Все для Joomla . Бесплатные шаблоны и расширения.

ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ І АНТИБІОТИКИ. ЩО? ДЕ? КОЛИ?

ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ І АНТИБІОТИКИ.
ЩО? ДЕ? КОЛИ?

Федір Юрочко

Гострий середній отит (ГСО) залишається провідною хворобою дитячого віку в усьому світі. Тому увага світових професійних товариств отоларингологів і педіатрів зосереджена на вдосконаленні діагностики та лікування цієї хвороби. У цій статті будуть проаналізовані сучасні рекомендації щодо антибіотикотерапії середнього отиту і відповіді на запитання: “Що призначати?”, “Де призначати?”, “Коли змінювати чи відміняти?”, а також деякі інші.

В статті проаналізовано 9 рекомендацій щодо лікування ГСО — США 2013 року, Японії 2015 року, Південної Кореї 2012 року, Італії 2010 року, Ізраїлю 2010 року, Австралії 2010 року, Колумбії 2009 року, канадської провінції Британська Колумбія 2010 року, Канади 2009 року.

Коли без антибіотика?

Враховуючи високу частоту самоодужання при ГСО, в клінічну практику вже досить давно запроваджено тактику уважного спостереження (Мєжвінський та ін., 2012). Ця тактика полягає у призначенні симптоматичного лікування та ретельному моніторуванні стану пацієнта протягом 1–2 діб. При поліпшенні стану дитини продовжують симптоматичне лікування, при відсутності ефекту або погіршенні стану — призначають антибіотик (American Academy of Pediatrics, 2004).

Тактика уважного спостереження є адекватним вибором тільки тоді, коли можна забезпечити контрольні візити чи телефонні дзвінки, а також коли антимікробну терапію можна розпочати при утримуванні чи погіршенні симптомів.

Коли обирають тактику спостереження, то план первинного лікування має включати обговорення з членами сім’ї дитини прийнятого рішення. Якщо обрано тактику спостереження, то треба забезпечити можливість контрольного візиту і можливість почати антибіотикотерапію, якщо стан дитини погіршується або не буде поліпшення протягом 48–72 годин від початку ГСО (Lieberthal et al., 2013).

Канадські рекомендації 2009 року (Forgie et al., 2009) вважають адекватною тактику уважного спостереження протягом 48–72 годин без призначення антимікробних ліків у таких випадках (таблиця 1)

Таблиця 1. Коли можна обрати тактику уважного спостереження (Forgie et al., 2009)

·         Вік дитини понад 6 місяців

·         Дитина не має імунодефіциту, хронічних серцевих або легеневих хвороб, анатомічних вад розвитку голови та шиї, анамнезу ускладненого середнього отиту чи синдрому Дауна

·         Хвороба неважка (отальгія легка, а гарячка менш як 39° С без прийому жарознижувальних ліків)

·         Батьки спроможні розпізнати симптоми погіршення і можуть швидко звернутися по допомогу до медиків, якщо не настає погіршення

Японські рекомендації 2015 року радять використовувати тактику уважного спостереження без застосування антибіотиків при легкому ГСО (Fumiyo Kudo et al., 2015)

Якщо стан дитини погіршується або не поліпшується протягом періоду спостереження, а основним діагнозом і надалі залишається ГСО, то необхідно розпочати антимікробне лікування (Finkelstein et al., 2005; Siegel et al., 2003; Forgie et al., 2009).

Корейські рекомендації 2012 року не радять уважне спостереження у певних, чітко окреслених випадках (табл. 2).

Таблиця 2. Показання для призначення антибіотиків одразу, без вибору тактики спостереження у дітей з ГСО (Lee et al., 2012)

·         “Важкий” ГСО (важка отальгія або гарячка більш як 38,5° С)

·         Вік до 6 місяців

·         Вік 6–24 місяці з певним діагнозом ГСО

·         Недавнє застосування антибіотиків

·         Супутня наявність інших хвороб, наприклад тонзиліту, які потребують призначення антибіотиків

·         Неможливість забезпечити контроль (візит чи телефоном) через 2–3 дні

·         Пацієнт уже пройшов період спостереження 2–3 доби

Який ризик ускладнень, якщо антибіотики призначають не одразу, а пізніше або й узагалі не призначають?

Інтуїтивно розуміють, що раннє призначення антибіотиків знизить частоту серйозних ускладнень ГСО, таких як мастоїдит, менінгіт та внутрішньочерепні абсцеси. В Нідерландах, де частота призначення антибіотиків при ГСО становить приблизно 30%, частота мастоїдиту в дітей приблизно в 2 рази вища, ніж у країнах, де частота призначення більш як 90% (Van Zuijlen et al., 2001).

Однак, беручи до уваги рідкісність мастоїдиту, автори підрахували, що приблизно 2500 курсів антибіотика необхідно для того, щоб запобігти одному мастоїдиту. Вони також вказують на те, що тільки приблизно 25% мастоїдиту потребують мастоїдектомії, а приблизно в половині випадків мастоїдит розвивається, незважаючи на попереднє лікування ГСО антибіотиками (Hoppe, 2001).

Проти повсюдного призначення антибіотиків ще й свідчать часті (приблизно 20%) ускладнення антибіотикотерапії, такі як діарея, а такі ускладнення, як синдром Стівенса-Джонсона чи анафілактичний шок, хоча й рідкісні, але загрожують життю (Forgie et al., 2009). Мало того, не слід забувати про швидке поширення резистентності, яка прискорюється передусім надмірним використанням антибіотиків.

Що обрати?

У цьому розділі буде проаналізовано вибір антибіотиків при лікуванні ГСО згідно з сучасними рекомендаціями різних країн.

США, 2013 рік

Передостанні американські рекомендації 2004 року вдосконалили в 2013 році (Lieberthal et al., 2013). Запроваджено диференціацію призначення антибіотика при наявності/відсутності виділень з вуха (оторея) та однобічності/двобічності отиту. Також змінили рекомендації призначення антибіотиків, що пов’язано зі зміною профілю резистентності збудників ГСО. Запроваджено високі дози амоксициліну для лікування ГСО. Особливості призначення антибіотиків наведено в таблицях 3 і 4.

Таблиця 3. Рекомендації щодо початкового лікування неускладненого ГСО в США 2013 року (Lieberthal et al., 2013)

Вік

Оторея при ГСОа

Одно- або двобічний ГСОа з важкими симптомамиб

Двобічний ГСОабез отореї

Однобічний ГСОабез отореї

Від 6 місяців до 2 років

Антибіотик

Антибіотик

Антибіотик

Антибіотик або тактика спостереження

2 роки і більше

Антибіотик

Антибіотик

Антибіотик або тактика спостереження

Антибіотик або тактика спостереженняв

а Тільки в дітей із чітко задокументованим ГСО з дуже високою ймовірністю діагнозу. 
б Дитина з інтоксикацією, стійкою отальгією тривалістю більш як 48 годин, гарячкою більш як 39° С або коли нема впевненості щодо можливості контрольного візиту. 
в Коли обирають тактику спостереження, то план первинного лікування має включати обговорення з членами сім’ї дитини питання про прийняття рішення. Якщо обрано тактику спостереження, то треба забезпечити можливість контрольного візиту і можливість розпочати антибіотикотерапію, якщо стан дитини погіршується або не буде поліпшення протягом 48–72 годин від початку ГСО.

Таблиця 4. Рекомендовані антибіотики для лікування ГСО у США станом на 2013 рік (Lieberthal et al., 2013)

Початкове лікування

Лікування після невдачі початкового лікування (48–72 год)

Рекомендоване

Альтернативне (при алергії на пеніциліни)

Рекомендоване

Альтернативне

Амоксицилін (80–90 мг/кг/доба у 2 дозах)

Цефдинір (14 мг/кг/доба в 1 або 2 дозах)

Амоксицилін-клавуланат (80–90 мг/кг/доба за амоксициліном в 6,4 мг/кг/доба за клавуланатом, поділено на 2 прийоми)

Цефтріаксон 3 дні, кліндаміцин (30–40 мг/кг/доба в 3 дозах) з цефалоспоринами ІІІ покоління або без них

Або

Цефуроксим (30 мг/кг/доба у 2 дозах)

Або

Неефективність другого антибіотика

Амоксицилін-клавуланат (80–90 мг/кг/доба за амоксициліном в 6,4 мг/кг/доба за клавуланатом, поділено на 2 прийоми)а

Цефподоксим (10 мг/кг/доба у 2 дозах)

Цефтріаксон (50 мг/кг/доба в/в або в/м протягом 3 днів)

Кліндаміцин (30–40 мг/кг/доба в 3 дозах) з цефалоспоринами ІІІ покоління або без них

Міринготоміяб

Цефтріаксон (50 мг/кг/доба в/в або в/м протягом 1–3 днів)

Консультація спеціаліста (отоларинголога)б

Увага! Цефдинір, цефуроксим, цефподоксим та цефтріаксон дуже малоймовірно асоціюються з перехресною алергією у пацієнтів з алергією на пеніцилін, оскільки різняться за хімічною структурою. 
а Однозначно призначають у пацієнтів, які приймали амоксицилін за останні 30 днів або мають синдром “отит-кон’юнктивіт”. 
б Виконуйте процедуру, якщо маєте досвід; в іншому разі скеруйте до отоларинголога. Якщо при посіві отримано полірезистентну флору, то зверніться за порадою до інфекціоніста. 
в/м — внутрішньом’язово. 
в/в — внутрішньовенно.

Італія, 2010 рік

Одні з найкращих європейських рекомендацій видано в 2010 році. У них показання для застосування антибіотиків чи тактика уважного спостереження залежать від віку дитини, важкості, а також однобічності/двобічності отиту і наявності ускладнень. Короткий підсумок щодо призначення антибіотиків наведено в таблицях 5 і 6.

Таблиця 5. Тактика при неускладненому ГСОа в Італії 2010 року (Marchisio et al., 2010)

Діагноз

Повна впевненість у діагнозі

Двобічнийб

Однобічнийб

Важкийв

Легкийв

Важкийв

Легкийв

Вік до 6 місяців

Одразу антибіотик

Одразу антибіотик

Одразу антибіотик

Одразу антибіотик

Вік 6–24 місяці

Одразу антибіотик

Одразу антибіотик

Одразу антибіотик

Тактика спостереження

Вік більш як 24 місяці

Одразу антибіотик

Тактика спостереження

Тактика спостереження

Тактика спостереження

а Відсутність отореї, внутрішньочерепних ускладнень чи рецидивів в анамнезі.
б Локалізація.
в Важкість.
Італійські рекомендації розрізняють вибір антибіотика за важкістю ГСО, наявністю/відсутністю отореї, наявності рецидивів і факторів ризику.

Таблиця 6. Вибір антибіотика при ГСО в Італії 2010 року (Marchisio et al., 2010)

Характеристика епізоду

Рекомендація

Альтернатива

Легкі симптоми 
Нема отореї 
Нема недавніх рецидивів 
Нема факторів ризикуа

Амоксицилін (50 мг/кг/доба, поділено на 2–3 прийоми)

Цефаклор (40–50 мг/кг/доба, поділено на 2 прийоми)

Важкі симптоми
Оторея 
Недавні рецидиви 
Фактори ризикуа

Амоксицилін/клавуланат (80–90 мг/кг/доба за амоксициліном, поділено на 2–3 прийоми)

Цефподоксиму проксетил (8 мг/кг/доба, поділено на 2 прийоми) 
Цефуроксиму аксетил (30 мг/кг/доба, поділено на 2 прийоми)

а Фактори ризику щодо резистентності бактерій: вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини.

Південна Корея, 2012 рік

Одні з найкращих рекомендацій щодо лікування ГСО в Азії. Південнокорейські рекомендації мають градацію антибіотиків на препарати І, ІІ і ІІІ ряду, а також різні дози амоксициліну залежно від факторів ризику (табл. 7).

Таблиця 7. Рекомендовані антибіотики при ГСО
у Південній Кореї­ в 2012 році (Lee et al., 2012)

Препарат І ряду 
Амоксицилін 80–90 мг/кг/доба 
Амоксицилін 40–50 мг/кг/доба* 
Альтернатива при алергії на пеніциліни 
Гіперчутливість І типу — макроліди 
Гіперчутливість не І типу — цефалоспорини

Препарат ІІ ряду 
Амоксицилін/клавуланат 80–90 мг/кг/доба 
Амоксицилін/клавуланат 40–50 мг/кг/доба 
Альтернатива при алергії на пеніциліни 
Гіперчутливість І типу — кліндаміцин 
Гіперчутливість не І типу — цефтріаксон 50 мг/кг/доба протягом 3 днів

Препарат ІІІ ряду 
Цефтріаксон 50мг/кг/доба протягом 3 днів

*Вік більш як 24 місяці, не було недавнього прийому антибіотика і дитина не відвідує дитячі колективи з денним перебуванням.

У них також є чітка і проста тактика призначення антибіотиків залежно від важкості ГСО (табл. 8).

Таблиця 8. Тактика лікування ГСО в дітей у Південній Кореї в 2012 році (Lee et al., 2012)

У неважких випадках. Тактика спостереження → антибіотик І ряду → антибіотик ІІ ряду → антибіотик ІІІ ряду. 
У важких випадках. Антибіотик ІІ ряду → антибіотик ІІІ ряду.

Японія, 2015 рік

Одні з “найсвіжіших” і найбільш ґрунтовних у світі рекомендацій наводять перелік рекомендованих антибіотиків і, на жаль, не деталізують, у яких конкретних ситуаціях їх призначати (табл. 9).

Таблиця 9. Антибіотики при ГСО у Японії в 2015 році (Fumiyo Kudo et al., 2015)

Вибір залежить від бактеріальної резистентності та важкості ГСО*

Пероральні — амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, цефдиторену півоксил.

Парентеральні — ампіцилін, цефтріаксон.

* Згідно з сучасною ситуацією в Японії, приблизно 50–60% S. pneumoniae та приблизно 50–70%H. influenzae є резистентними, тому рекомендовано обирати вказані антибіотики залежно від важкості ГСО на основі прогнозованої чутливості патогенів.

Канада, 2009 рік

Канадські рекомендації радять збільшити дозу амоксициліну при первинному призначенні, оскільки їх автори вважають, що складно з’ясувати фактичну резистентність збудників ГСО у дитини (табл. 10). Також у цих рекомендаціях вперше озвучено можливість призначення фторхінолонів при ГСО в дитини (після консультації з інфекціоністом).

Таблиця 10. Антибіотики при ГСО в Канаді в 2009 році (Forgie et al., 2009)

Препарат І ряду 
Амоксицилін — 75–90 мг/кг/доба, поділено на 2 дози 
Оскільки не завжди можна з’ясувати, чи має дитина фактори ризику резистентності S. pneumoniae, то рекомендуємо дозу 75–90 мг/кг/доба

Препарат І ряду (при алергії на бета-лактами) 
Цефпрозил 30 мг/кг/доба, поділено на 2 дози 
Цефуроксиму аксетил 30 мг/кг/доба, поділено на 2 дози 
Цефтріаксон — 50 мг/кг в/м або в/в 1 доза 
Азитроміцин 10 мг/кг/доба перша доба, потім 5 мг/кг/доба ще 4 дні 
Кларитроміцин 15 мг/кг/доба, поділено на 2 дози 
Якщо дитина має гіперчутливість 1 типу і макроліди неефективні, то з інфекціоністом слід проконсультуватися щодо призначення кліндаміцину чи фторхінолонів

Якщо первинне лікування неефективне 
Амоксицилін/клавуланат 90 мг/кг/доба за амоксициліном, поділено на 2 дози, протягом 10 днів

Колумбія, 2009 рік

Південна Америка представлена рекомендаціями з Колумбії 2009 року. В них також збільшено дозу амоксициліну до 80–90 мг/кг/доба; рекомендація призначати амоксицилін/клавуланат при наявності ГСО разом із кон’юнктивітом (табл. 11).

Таблиця 11. Антибіотики при ГСО в Колумбії в 2009 році (Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, 2009)

Препарат І ряду — амоксицилін 80–90 мг/кг/доба, розділено на 2 прийоми 
Препарат І ряду (коли ГСО + кон’юнктивіт) — амоксицилін з інгібітором бета-лактамази

Препарат ІІ ряду — амоксицилін з інгібітором бета-лактамази з дозою амоксициліну 80–90 мг/кг/доба 
Цефтріаксон (100 мг/кг/доба 1–3 введення) — при непереносимості перорального прийому

При алергії на бета-лактамні антибіотики — азитроміцин, кларитроміцин або кліндаміцин

Канадська провінція Британська Колумбія, 2010 рік

Одна з канадських провінцій в 2010 році видала свої рекомендації щодо лікування ГСО (табл. 12 і 13), які частково різняться від рекомендацій Канадської асоціації педіатрів 2009 року. Це єдині з доступних сучасних світових рекомендацій, у яких рекомендовано застосовувати триметоприм-сульафметоксазол (ко-тримоксазол) для лікування ГСО, хоч у переважній більшості країн від цього препарату відмовилися. Також серед усіх доступних світових рекомендацій чітко вказано ліки, які в цій канадській провінції не радять при ГСО (табл. 14).

Таблиця 12. Антибіотики І ряду при ГСО у канадській Британській Колумбії в 2010 році (British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010)

Вибір

Назва

Доза

Препарат І ряду

Амоксицилін

40–45 мг/кг/доба, якщо дитина не відвідує дитячі заклади і не приймала антибіотики за останні 90 днів

 

80–90 мг/кг/доба, якщо дитина відвідує дитячі заклади і/або приймала антибіотики за останні 90 днів

Препарат І ряду при алергії на пеніциліни (не анафілактичні реакції)

Цефуроксиму аксетил

30 мг/кг/доба

Цефпрозил

30 мг/кг/доба

Препарат І ряду при алергії на пеніциліни (анафілактичні реакції) або цефалоспорини

Кларитроміцин

15 мг/кг/доба

Триметроприм-сульфаметоксазол

6–12 мг/кг/доба за триметопримом

Азитроміцин

10 мг/кг перший день, наступні 4 дні — 5 мг/кг/доба

Таблиця 13. Антибіотики ІІ ряду при ГСО в канадській Британській Колумбії в 2010 році (British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010)

Ситуація

Вибір

Доза

Неефективність стандартної дози амоксициліну

Високодозовий амоксицилін/клавуланат

80–90 мг/кг/доба за амоксициліном протягом 10 днів

Неефективність високої дози амоксициліну

Амоксицилін/клавуланат

40–50 мг/кг/доба за амоксициліном протягом 10 днів

Цефуроксиму аксетил

30 мг/кг/доба протягом 10 днів

Цефпрозил

30 мг/кг/доба протягом 10 днів

Алергія на бета-лактами (пеніциліни)

Кларитроміцин

15 мг/кг/доба протягом 10 днів

Триметроприм-сульфаметоксазол

6–12 мг/кг/доба за триметопримом протягом 10 днів

Азитроміцин

10 мг/кг перший день, наступні 4 дні — 5 мг/кг/доба

Таблиця 14. Препарати, які не рекомендують при ГСО у канадській Британській Колумбії в 2010 році (Blondel-Hill, Fryters, 2006; British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010)

Препарат

Чому?

Цефалексин

Неактивний проти S. pneumoniae, помірно резистентих до пеніциліну 
Неактивний проти H. influenzae, M. catarrhalis

Цефаклор

Неактивний проти S. pneumoniae, помірно резистентих до пеніциліну 
Слабка активність проти H. influenzae, M. catarrhalis

Цефіксим

Неактивний проти пеніцилін-помірнорезистентих S. pneumoniae 
Досконала активність проти H. influenzae

Цефтріаксон

Рутинне застосування не рекомендують внаслідок потенційного зростання резистентності до цефалоспоринів ІІІ покоління. Може бути варіантом при важких випадках, коли попереднє лікування неефективне. Одна доза неефективна проти пеніцилін-резистнетного S. pneumoniae, потрібні три дні лікування (в/м або в/в)

Кліндаміцин

Неактивний проти H. influenzae, M. catarrhalis 
Може бути варіантом проти S. pneumoniae у пацієнтів з важкою алергією на пеніциліни

Еритроміцин

Суттєва резистентність у S. pneumoniae до макролідів 
Погана активність проти H. influenzae

Австралія, 2010 рік

Доступні австралійські рекомендації 2010 року стосуються лікування дітей корінного населення (австралійські аборигени і корінні мешканці островів протоки Торреса). Вони достатньо різняться від сучасних рекомендацій провідних країн. Скорочений підсумок щодо антибіотиків наведено в таблиці 15.

Таблиця 15. Лікування ГСО в корінного населення Австралії 2010 року(Morris et al., 2010)

Лікування ГСО без перфорації

Амоксицилін (50 мг/кг/доба) 7 днів

Діти віком до 2 років з двобічним ГСО, діти з анамнезом ГСО з гноєтечею

Амоксицилін (90 мг/кг/доба) 7 днів

1. Якщо дитина недавно (в межах 1 місяця) приймала антибіотик або 
2. Якщо не було ефекту від лікування стандартними дозами протягом 1 тижня або 
3. Якщо перебуває в регіоні з відомим високим рівнем резистентності

Препарат ІІ ряду — азитроміцин 30 мг/кг/доба

Якщо є інші показання для цього антибіотика (наприклад, трахома)

Лікування ГСО з перфорацією

Амоксицилін 50–90 мг/кг/доба 14 днів

 

Амоксицилін (90 мг/кг/доба) або амоксицилін/клавуланат

Якщо перфорація утримується більш як 7 днів.

Додають місцеві антибіотики, а також очищення вух

Якщо у дитини утримуються виділення з вуха більш як 7 днів

Ізраїль, 2010 рік

Ізраїльські рекомендації поділяють антибіотики при ГСО на препарати І, ІІ і ІІІ ряду, а вибір антибіотика залежить від наявності/відсутності алергії на пеніциліни, а також її важкості (табл. 16). Ці рекомендації вказують на важливість отримання посіву з середнього вуха при ГСО.

Таблиця 16. Вибір антибіотиків при ГСО в дітей Ізраїлю 2010 року
(The Israeli Medical Association, 2010)

 

Нема алергії на пеніциліни

Неважка алергія на пеніциліни (висипання)

Важка алергія на пеніциліни (анафілактичний шок та/або кропив’янка)

Препарат І ряду

Амоксицилін

Цефуроксиму аксетил

Кларитроміцин або азитроміцин

Препарат ІІ ряду

Амоксицилін/клавуланат або 
Цефуроксиму аксетил

Цефтріаксон** (в/м або в/в)

За результатами посіву і чутливості

Препарат ІІІ ряду

Амоксицилін/клавуланат високодозовий* 
або 
Цефтріаксон* (в/м або в/в)

За результатами посіву і чутливості

* Слід отримати вміст середнього вуха для посіву і визначення чутливості. Емпіричну терапію слід продовжувати до час отримання результатів.
** При частих рецидивах або невдачі препаратів ІІ ряду після виконання тимпаноцентезу для отримання вмісту середнього вуха для посіву.

Яка тривалість лікування?

Більшість сучасних рекомендацій вказують на 5, 7 або 10 днів лікування. Тривалість залежить від віку пацієнта і важкості ГСО.

Рекомендації США 2013 року вважають оптимальною таку тривалість лікування: дітей віком до 2 років або дітей з важкими симптомами — 10 днів; для дітей віком від 2 до 5 років з легким-помірним ГСО адекватним є 7-денний курс лікування; для дітей віком від 6 років з легким-помірним ГСО — ефективний 5–7-денний курс (табл. 17) (Lieberthal et al., 2013).

Таблиця 17. Тривалість лікування антибіотиком ГСО
у США в 2013 році (Lieberthal et al., 2013)

Вік

Неважкий ГСО

Важкий ГСО

До 2 років

10 днів

10 днів

2–5 років

7 днів

10 днів

6 років і старші

5–7 днів

10 днів

Японські рекомендації вказують, що тривалість курсу антибіотиків становить 5, 7 або 10 днів — тривалість обирають індивідуально, залежно від патогенності бактерій та ефективності лікування (Fumiyo Kudo et al., 2015).

Південнокорейські рекомендації 2012 року вказують на тривалість лікування 10 днів при помірному/важкому ГСО, а в легких випадках — 5–7 днів із ретельним спостереженням (Lee et al., 2012).

У рекомендаціях Британської Колумбії 2010 року зазначено: “Тривалість лікування ГСО у дітей віком 2 роки або старших становить 5 днів, віком до 2 років — 10 днів” (British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010).

В італійських рекомендаціях 2010 року сказано, що можна зменшити тривалість анти­біотикотерапії ГСО до 5 днів при лікуванні такими антибіотиками: амоксицилін/клавуланат, цефподоксиму проксетил, цефуроксиму аксетил та цефаклор (Marchisio et al., 2010).

Італійці рекомендують призначати антибіотик на 10 днів, однак тривалість лікування можна зменшити до 5 днів у дітей віком більш як 2 роки без ризику негативного результату (Marchisio et al., 2010).

Засвідчено також, що збільшується ризик неефективності лікування при зменшенні тривалості лікування до 5 днів у таких випадках: вік менш як 2 роки, наявність отореї при спонтанній перфорації барабанної перетинки чи анамнез рецидивуючого середнього отиту (Ovetchkine, Cohen, 2003). Кохранівське дослідження 2010 року вказує на перевагу 10 днів лікування антибіотиком над коротшими курсами у дітей віком до 2 років (Kozyrskyj et al., 2010).

Що далі після призначення?

Симптоми оцінюють через 48–72 годни після початку лікування — вони мають полегшитися (Forgie et al., 2009). Лікар повинен повторно оцінити стан пацієнта за повідомленнями батьків/опікунів щодо погіршення стану дитини чи неефективності первинного лікування антибіотиком за 48–72 години і визначити, чи потрібна заміна лікування (Lieberthal et al., 2013).

Неефективність антибіотикотерапії оцінюють за відсутністю поліпшення таких симптомів: отальгія, гарячка, оторея через 48–72 години після початку антибіотикотерапії. Утримування таких симптомів, як ринорея, кашель чи секрет у середньому вусі, не є критеріями неефективності лікування (Lee et al., 2012).

Проте секрет у середньому вусі може утримуватися довго (до 1 місяця), незважаючи на клінічне та бактеріологічне одужання. Тому наявність секрету в середньому вусі не є підставою до заміни антибіотика (Forgie et al., 2009). Наявність секрету в середньому вусі поширена після ГСО. Через 2 тижні після успішного лікування антибіотиками 60–70% дітей мають секрет, через 1 місяць — 40% дітей і 10–25% — через 3 місяці після успішного лікування антибіотиками (Rosenfeld, Kay, 2003; Shurin et al., 1979).

Потрібний повторний огляд дитини, якщо немає ефекту протягом 48–72 години (British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee, 2010).

Нема чітких наукових доказів про необхідність рутинного повторного візиту на 10–14 день у всіх дітей з ГСО. Лікар може сам визначити потребу в такому візиті в малих дітей, при важкому перебігу ГСО, при рецидиві середнього отиту або коли є бажання батьків (Lieberthal et al., 2013).

Отже, які тенденції?

У сучасних рекомендаціях чіткіше окреслено роль тактики уважного спостереження. Основним препаратом у лікуванні ГСО є амоксицилін у різних дозах. Зростає роль амоксициліну/клавуланату і зменшується роль макролідів. Розрізнено тривалість лікування залежно від важкості отиту та віку пацієнта. Зміна резистентності збудників ГСО та отримання результатів досліджень надалі допоможуть вдосконалити лікування дітей з ГСО.

Література

1.     Мєжвінський Ю., Фішман Е.. Юрочко Ф. Середні отити в дітей.— Львів: МС, 2012.— 96 с.

2.     American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451–65.

3.     Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL Guía para el diagnóstico y tratamiento de Otitis Media Aguda В книзі: Guías oficiales ACORL basadas en la evidencia para el manejo de las patologías más frecuentes en otorrinolaringología 2009 pp 43-48.

4.     Blondel-Hill E, Fryters S. Bugs and Drugs. Capital Health; Edmonton AB, 2006.

5.     British Columbia (Canada) Guidelines & Protocols Advisory Committee. Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME) Effective Date: January 1, 2010.

6.     Finkelstein JA, Stille CJ, Rifas-Shiman SL, Goldmann D. Watchful waiting for acute otitis media: Are parents and physicians ready? Pediatrics 2005;115:1466-73.

7.     Forgie S, Zhanel G, Robinson J; and Canadian Paediatric Society. Management of acute otitis media Infectious Diseases and Immunization Committee Paediatr Child Health 2009;14(7):457-60.

8.     Fumiyo Kudo et al Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (AOM) in Children in Japan Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children (Japan Otological Society, Japan Society for Pediatric Otorhinolaryngology, Japan Society for Infectious Diseases in Otolaryngology) January 27, 2015 Доступнона http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/otitis/CPG_AOM_JPN.pdf.

9.     Hoppe JE. Antibiotics and mastoiditis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1012-3.

10.   Kozyrskyj AL, Klassen TP, Moffatt M, Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (9):CD001095.

11.   Lee H-J, Park S-K et al. Korean Clinical Practice Guidelines: Otitis Media in Children. J Korean Med Sci 2012; 27: 835-848.

12.   Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics.2013;131(3):e964-e999.

13.   Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216.

14.   Morris P. et al and the Darwin Otitis Guidelines Group Recommendations for clinical care guidelines on the management of otitis media in aboriginal and Torres Strait Islander populations. Office for Aboriginal and Torres Strait Islander Health, Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra, ACT April 2010 Reprinted May 2015. Publisher Commonwealth of Australia 2015. 76 p.

15.   Ovetchkine P., Cohen R., Shortened course of antibacterial therapy for acute otitis media, Pediatr. Drugs 5 (2003) 133–140.

16.   Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-Based Otitis Media. 2nd ed. Hamilton, Canada: BC Decker; 2003:180–198.

17.   Shurin PA, Pelton SI, Donner A, Klein JO. Persistence of middle-ear effusion after acute otitis media in children. N Engl J Med. 1979;300(20):1121–1123.

18.   Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003;112:527-31.

19.   The Israeli MedicalAssociation. Clinical guidelines on the diagnosis and treatment of acuteotitis media in children. 2010. Pp. 10-11 Accessed at https://societyformiddleeardisease.org/Content/IsraelGuidelines.pdf.

20.   Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: Relation ship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-4.

Стаття опублікована в журналі «Медицина світу, 20016, січень»